Eigen Verklaring CBR (gezondheidsverklaring)en bevestiging rijbevoegdheid:
Deze moet je invullen en ondertekenen voor dat je examen doet.
Dit zijn de vragen die je moet beantwoorden:

* Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
* Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
* Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?
* Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
* Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
* Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
* Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?
* Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
* Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
* Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?
* Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?

Als één of meer van de bovenstaande vragen met "JA" dient te worden beantwoord moet de aanvrager, door bemiddeling van de rijschool, zich aan te melden bij de geneeskundige afdeling van het CBR. Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994. Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. Door dit formulier te ondertekenen verklaart u de eigen verklaring naar waarheid te hebben ingevuld, dat u de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt en de bevoegdheid tot het besturen van motorvoertuigen u niet is ontzegd, uw rijbewijs niet is ingevorderd, noch ingenomen. 

Additional information